[Kurum Antetli Kağıdı]

T.C.

[Adliye Adı]

[Uzlaştırma Bürosu]

[Tarih]

[Esas Numarası]: [Dosya Esas Numarası]

[Uzlaştırmacı Adı Soyadı]: [Uzlaştırmacının Adı Soyadı]

[Uzlaştırmacı Sicil Numarası]: [Uzlaştırmacının Sicil Numarası]

Konu: Uzlaştırma Talimatı

[Şüpheli/Sanık Adı Soyadı]: [Şüpheli/Sanığın Adı Soyadı]

[Şüpheli/Sanık Adresi]: [Şüpheli/Sanığın Adresi]

[Mağdur/Müşteki Adı Soyadı]: [Mağdur/Müştekinin Adı Soyadı]

[Mağdur/Müşteki Adresi]: [Mağdur/Müştekinin Adresi]

Yukarıda kimlik bilgileri belirtilen şüpheli/sanık ve mağdur/müşteki arasında meydana gelen [Suçun Niteliği] suçuyla ilgili olarak tarafınıza uzlaştırma talimatı verilmiştir.

Gereğini bilgilerinize arz ederim.

[Yetkili İmza]

[Yetkili Adı Soyadı]

[Yetkili Ünvanı]

[Kurum Kaşesi]

NOTLAR:

Örnek:

T.C.

ANKARA ADLİYESİ

UZLAŞTIRMA BÜROSU

10 Temmuz 2024

Esas Numarası: 2024/12345

Uzlaştırmacı Adı Soyadı: Av. Ayşe Yılmaz

Uzlaştırmacı Sicil Numarası: 12345

Konu: Uzlaştırma Talimatı

Şüpheli/Sanık Adı Soyadı: Mehmet Demir

Şüpheli/Sanık Adresi: [Adres]

Mağdur/Müşteki Adı Soyadı: Ali Kaya

Mağdur/Müşteki Adresi: [Adres]

Yukarıda kimlik bilgileri belirtilen şüpheli/sanık ve mağdur/müşteki arasında meydana gelen "hakaret" suçuyla ilgili olarak tarafınıza uzlaştırma talimatı verilmiştir.

Gereğini bilgilerinize arz ederim.

[İmza]

[Yetkili Adı Soyadı]

[Yetkili Ünvanı]

[Kurum Kaşesi]